La demostración de la existencia de estos reservorios (linfocitos, macrófagos, ganglios linfáticos, células dendríticas), ha impedido validar la teoría de la erradicación viral presentada por vez primera en la XI Conferencia de Vancouver: dicha teoría se basaba en los resultados demostrados de la terapia antirretroviral en algunos pacientes, que conseguía reducir la replicación viral y los niveles plasmáticos de ARN viral, y utilizando modelos matemáticos basados en la cinética de dichas reducciones sugería que la erradicación viral podría ser posible tras 2-4 años de terapia antirretroviral máximamente supresiva.
En la V CRIO celebrada en Chicago Chun et al. demostraron la existencia de un reservorio viral latente en pacientes con viremia plasmática no detectable que presentaban ADN proviral integrado capaz de producir virus infeccioso tras su activación celular in vitro, y ADN no integrado en células infectadas e inactivas (lo que sugeriría la persistencia de replicación viral activa in vivo). El mismo autor en un estudio publicado en Nature en mayo de 1997 sugería la existencia de esta persistente replicación viral, demostrando que durante la fase asintomática de la infección existe una parte extremadamente pequeña de células CD4 inactivas e infectadas con provirus integrado capaz de replicarse. Serían estas células las causantes de que la infección progrese pese a que en cualquier momento la presencia de ADN viral integrado en los tejidos linfáticos es sólo una fracción mínima de la población potencial. También Wong et al. describían en Science en noviembre de 1.997 que habían hallado virus replicable en pacientes tratados con AZT/3TC/indinavir y que habían logrado la supresión continuada de la viremia en plasma: al no hallar indicios de mutaciones asociadas a resistencia a los fármacos u otras evoluciones en el virus, los autores sugerían la existencia de latencia viral. También Finzi et al. concluyeron en noviembre de 1.997 que una pequeña parte (0,2-16,4/106 células) de las células CD4 inactivas de pacientes que habían seguido tratamiento antirretroviral durante un largo tiempo contenían virus latente, y recomendaban considerar este hecho antes de decidir suspender el tratamiento en los pacientes que respondían al mismo.
En la XII Conferencia Mundial del SIDA celebrada en Ginebra se han presentado varios estudios que analizan la existencia de reservorios virales en pacientes que siguen tratamiento antirretroviral incluyendo inhibidores de la proteasa.
En un estudio, Finzi et al., intentan determinar la rapidez con que establecen los reservorios virales latentes tras la exposición al VIH así como la tasa de renovación de los mismos, mediante el análisis longitudinal del reservorio en los pacientes avirémicos participantes en el estudio anteriormente mencionado y añadiendo otros pacientes tratados con éxito mediante terapia antirretroviral durante la infección primaria por VIH. Para ello, los autores analizan la presencia de células con infección latente que presentan ADN viral integrado con capacidad de replicación. Se halló virus con capacidad de replicación rutinariamente, y en un análisis longitudinal a lo largo de 6 a 12 meses no se observó ningún decremento del reservorio latente. Además, se detectaron células con infección latente en todos los pacientes que empezaron la terapia antirretroviral durante la infección primaria por VIH.
Harrigan et al. intentan analizar el efecto de reducciones prolongadas en la replicación viral sobre las células mononucleares de sangre periférica (PBMC). Con datos de 7 pacientes, los autores concluyen que la eliminación del ADN proviral durante la terapia antirretroviral es lenta (un paciente con carga viral por debajo de 40 copias/ml durante más de 2 años retornó rápidamente a niveles de carga viral superiores a los basales tras interrumpir el tratamiento), a pesar de que exista una marcada supresión de la replicación viral, y sugieren que la erradicación viral puede no ser posible utilizando sólo la terapia antirretroviral.
Utilizando modelos de análisis matemático basados en la cinética del VIH y de las poblaciones linfocitarias, el estudio presentado por Neumann et al. intenta encontrar el origen de la carga viral persistente que presentan aquellos pacientes en los que la terapia antirretroviral logra controlar la replicación del VIH. Diez pacientes recibieron tratamiento antirretroviral con AZT/3TC/indinavir durante un mes, tras el cual se interrumpió la terapia para reanudarla otro mes más tarde. Se midió frecuentemente la carga viral, así como el recuento de células CD4, CD8 y otros marcadores de células T. Los datos cinéticos se analizaron en 3 diferentes modelos: 1) células infectadas de diferente vida media 2) células infectadas con diferente susceptibilidad a la terapia, y 3) células infectadas en dos compartimentos, uno de los cuales es un santuario al que los fármacos no pueden acceder. Iniciada la terapia, la carga viral en plasma registró una caída multifásica con tasas de decrecimiento cada vez menores: los tres modelos analizados se correspondían con este esquema de declive viral. Interrumpida la terapia, la carga viral no volvía a aumentar hasta transcurridos de 4 a 7 días: durante este período se produjo un aumento consistente en los recuentos de células CD4 y CD8. Los modelos matemáticos basados en un compartimento no pueden explicar este resultado: sólo el modelo de santuario para los fármacos puede explicar tanto el retraso en el aumento de la carga viral al interrumpir la terapia como el aumento correlacionado de las células T. Los autores concluyen que la existencia de un compartimento que supone un santuario para los fármacos tiene importantes implicaciones para el desarrollo de futuras estrategias terapéuticas.
En una sesión especial, Ho se mostró esperanzado sobre las posibilidades de conseguir la erradicación viral a pesar de la inviabilidad de la teoría tal como fue propuesta por primera vez en la Conferencia de Vancouver. Basándose en datos recientes sobre la eliminación viral y las tasas de decaimiento de las células en los reservorios latentes, el ponente estimó que la terapia antirretroviral podría eliminar todas las células con infección latente en un período de 10 años. Sin embargo, aún en los casos de indetectabilidad de la carga viral con las técnicas más sensibles, siempre se produce cierta replicación viral, lo que resulta en la infección potencial de otras células y en la posibilidad de mutaciones causantes de resistencia a los fármacos y de fallo de la terapia antirretroviral. Por ello, el ponente propone que debe estudiarse cómo acelerar la tasa de decaimiento de las células con infección latente (por ejemplo, estimulando la producción de linfocitos T citotóxicos (CTL), cómo estimular al sistema inmunitario para aumentar su habilidad de controlar la persistente, pero baja, renovación viral presente con la terapia, y cómo intensificar los tratamientos antirretrovirales para impedir toda replicación viral.
En la segunda sesión plenaria de la Conferencia, también Fauci describió posibles estrategias de eliminación de estos reservorios, mencionando que en estudios in vitro la combinación de las citoquinas IL-2, IL-6 y TNF podía activar la producción de virus de los reservorios. Los anticuerpos anti-CD3 también activan la producción de virus en las células con infección latente. Sin embargo, estos estudios in vitro no han llevado a la eliminación completa de estas células.
Cuando un paciente infectado por el VIH-1 deja de tomar la terapia de combinación (HAART) casi invariablemente el virus vuelve a niveles de replicación sustanciales (rebrote), aunque durante el tratamiento se hubiese vuelto indetectable por pruebas convencionales y durante largos periodos de tiempo, incluso de hasta 2 años.
Este rebrote se explica por la presencia de células infectadas en los lugares en los que los medicamentos no logran ejercer bien su acción (reservorios o santuarios del VIH-1 en los que el sistema inmune no es capaz de descubrirlo), principalmente por la presencia de linfocitos CD4+ en reposo infectados latentemente por el virus y que son, probablemente, estimulados por la presencia de factores normales en este ambiente, especialmente, parece ser, por citoquinas que, mediante la estimulación de estas células, serían capaces de activar la replicación viral con la producción de altos niveles del virus circulantes en ausencia de tratamiento antirretroviral efectivo. Se estima que en una persona infectada por el VIH, y por cada millón de ellas, pueden existir en reposo de 1 a 10 CD4+ infectados latentemente por el virus. Experimentos recientes del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) han demostrado que los CD4+ en reposo, e infectados latentemente por el VIH-1, son capaces de producir virus cuando se estimulan con diferentes moléculas presentes en los ganglios linfáticos, pero que en presencia de HAART las células son incapaces de producir el virus. Entre las moléculas capaces de producir esta estimulación se encuentran las interleucinas 2 y 6 y el factor de necrosis tumoral, citoquinas que ya se había demostrado que eran capaces de inducir in vitro la replicación del VIH-1 en líneas celulares y en algunas células de la sangre.
Estos hallazgos sugieren que podría ser factible la estimulación de las células que contienen virus latentes y éstos, bajo la cobertura de la terapia HAART, ser eliminados; naturalmente se debe asumir que las células con infección latente, antes o después morirían y que los virus producidos puedan ser eliminados por el tratamiento con antirretrovirales.
